お申し込み

→規約をご確認の上、下記フォームにご記入し送信してください。

お名前（必須）
お名前（ローマ字）
（必須）
※パスポートと同じ
郵便番号
住所1
住所2（マンション名等）
電話番号（必須）
携帯番号
FAX番号
メールアドレス（必須）
生年月日 西暦年月日
年齢 歳　半角数字
性別  男性 女性
パスポート番号
パスポート有効期限 西暦年月日
国籍
留学先国名
留学先都市名
学校名
コース名
コース受講期間
コース開始日 西暦年月日
滞在方法
空港出迎え
航空券の手配
海外保険
趣味
ホームステイ希望の方は、
下記の設問にお答えください。
食事 一日付き
朝食 朝＆夕食 朝＆昼＆夕食 自炊
を選択してください。
※学校によっては食事付、
自炊を選択することができます。
既に学校側で指定されている場合、
この項目は無視してください。
煙草を吸いますか？  はい いいえ
※ホームステイ先によっては外で喫煙して
欲しいと言われることもあります。
ペットのいる家庭は
好きですか？		  はい いいえ どちらでもよい
食べられないものが
ありますか？		  いいえ はい、
健康上に問題がありますか?
※アレルギーの方も詳細を
記入してください。		  いいえ はい、
子供のいる家庭を
希望しますか？		  はい いいえ どちらでもよい
他にも留学生がいる
家庭を希望しますか？		  はい いいえ どちらでもよい
他に特別なご要望が
ある方は記入してください。
※上記の要望を基にホームステイ
手配依頼をしますが、
希望に添えない場合や、学校によっては
これらの希望を出せないところがあります。
（緊急連絡先）お名前（必須）
（緊急連絡先）ふりがな（必須）
（緊急連絡先）郵便番号
（緊急連絡先）住所1
（緊急連絡先）住所2
マンション名等
（緊急連絡先）電話番号（必須）
（緊急連絡先）続柄
海外医療保険
※海外旅行保険にご加入されることを
強くお勧め致します。

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